Reporte de incidente o accidente de trabajo

Nombre y apellidos*

Número de identificación*

Teléfono móvil

Fecha incidente/accidente*

Hora incidente/accidente*

(0 a 23 horas)

Jornada que sucede

Normal
Extra

¿Cuantas horas llevaba trabajando al momento del accidente?

Centro de trabajo

Lugar incidente/accidente*

Parte de cuerpo afectada

Mecanismo o forma del evento

Descripción breve

Contacto