REPORTE SINIESTRO VÍAL

GRAVEDAD SINIESTRO

     SOLO DAÑOS
     CON HERIDOS
     CON MUERTOS

Seleccione según la gravedad del siniestro

VEHÍCULO INMOVILIZADO

SI
NO

PLACA*

INTERNO O LATERAL*

FECHA SINIESTRO*

HORA SINIESTRO*

Formato hora H:M: AM/PM

LUGAR DEL SINIESTRO*

DIRECCCIÓN, BARRIO, CIUDAD

N.I. CONDUCTOR*

NOMBRE CONDUCTOR*

Nombre del conductor implicado en el siniestro

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS*

Haga una descripción detalla de los hechos: ¿Cuándo paso?, ¿Donde paso?, ¿Que paso?, ¿Como paso? y ¿Por qué paso? o pegue la descripción de los hechos del SATU de UCRET.

VERSIÓN LIBRE DEL CONDUCTOR*

Tome la versión del conductor o colaborador implicado en el siniestro por escrito en una hoja tamaño carta, debidamente firmada y anexe al reporte.

RESPONSABLE DEL REPORTE*

Nombre del colaborador responsable del reporte

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